먼저 대한최소침습척추수술연구회(Korea Minimally Invasive Spine Surgery Society; KOMISS) 회원의 한 명으로서 약 4년간의 산고 끝에 최소침습척추수술 교과서를 출간하게 된 것을 기뻐하며, 이 자리를 빌려 교과서편찬에 시동을 걸어 교과서 원고작성에서 인쇄까지의 긴 여정을 시작하도록 이끌었던 제3대 KOMISS 회장 도재원 교수께 회원들을 대표하여 감사의 말씀을 전합니다. 창립 10주년이 된 KOMISS로서 큰 업적이며 자랑이라하겠습니다.
이 교과서에는 최소침습척추수술(Minimally Invasive Spine Surgery: MISS)과 관련된 깊이있고 다양하며 새로운 정보와 지식들이 풍부하게 담겨 있습니다. KOMISS의 모 학회인 대한척추신경외과학회에서 발간되었던 교과서‘척추학’이 많은 척추외과의사들에 의하여 유용하게 쓰여지고 있습니다. 그러나‘척추학’이 척추외과의교과서로서 광범위한 척추분야를 전체적으로 다루어야 하는 책임이 있고, 광범위한 분야를 포함하다 보니 특정분야에 대하여 깊이 있고 자세한 서술에는 제한이 있었습니다. 그 반면 최소침습척추수술은 현대척추외과 수술술기 개발의 핵심어로서 이해되고 있으며, 짧은 시간에 빠른 변화와 발전을 보이는 것이 특징으로서 변화에 민감하게 대처하려는 많은 척추외과의들의 관심의 대상이 되고 있어, 최소침습척추수술에 대하여 깊이 있고 자세하게 서술된 교과서가 요구되고 있었습니다.
이러한 상황은 KOMISS가 분과학회로서 독립하였을 때와 유사합니다. 2002년 KOMISS가 신설될 당시 많은척추신경외과학회 회원들 특히 젊은 층과 개업의들 가운데 최소침습척추수술에 대한 관심이 고조되고 있었으나 일 년에 한 번 개최되는 척추신경외과학회에서 발표되는 몇 편의 논문과 간혹 시행되는 심포지엄만으로 그들의 최소침습척추수술에 대한 관심과 수술기법을 습득하려는 강한 욕구를 만족시킬 수 없었습니다. 젊은 척추외과의들의 불만과 학술적 욕구를 알게 되었던 제가 본 학회권한의 약화를 우려하는 몇몇 상임이사들을 설득하여 척추신경외과학회 사상 최초의 연구회로서 KOMISS의 창립을 공식적으로 승인 받았던 상황이었습니다.
KOMISS 창립 시 본 학회가 우려하였던 것과 같이, 교과서 발간에 대해 KOMISS 자체 내에서도 회의적 의견이제기되었던 것으로 기억합니다. 이와 같이 어려운 여건 속에서 원고를 모으고, 어렵게 모았던 원고들의 내용을시간이 흘러 새롭게 upgrade하는 부수적 작업을 하는 등의 산전수전을 거쳐 교과서를 완성하여 발간하게 된 것은 참여하였던 저자들의 협조와 회원들의 관심이 있었기에 가능하였다고 판단됩니다. 그러나 교과서 편찬위원장으로 4년여 동안 동분서주하였던 이상구 교수의 헌신적이고 끈질긴 노력과 편찬위원들의 불굴의 의지가 없었다면 최소침습척추수술 교과서의 탄생은 불가능하였을 것입니다. 이들 편찬위원장과 편찬위원들께 회원들을대표하여 감사와 치하의 말씀을 드립니다.
KOMISS의 오랜 노력의 산물인 이 교과서는 최소침습척추수술 분야에 대하여 단순히 척추외과의사들의 관심과 호기심을 만족시킬 뿐 아니라 실제적으로 발전된 수술기법을 임상에 적용할 수 있도록 이끌어 주는 입문서입니다. 이 교과서가 척추수술 초보자들이 최소침습척추수술 기법을 익히기 위하여 반드시 거쳐야 하는“learning curve”를 단축시켜 주는 진정한 도움서가 될 것입니다.
2012년3월
가톨릭의대 서울성모병원 신경외과
KOMISS 초대회장 박춘근

집 필 진(가나다순)

공성택 인천 중앙산재병원
김대현 대구가톨릭대병원
김성민 경희대 강동병원
김세훈 고려대 안산병원
김우경 가천대 길병원
김은상 성균관대 삼성서울병원
노성우 울산대 서울아산병원
도은식 서울 더조은병원
도재원 순천향대 천안병원
류경식 가톨릭대 서울성모병원
문경윤 안산 21세기병원
박성춘 관동대 명지병원
박정윤 연세대 강남세브란스병원
박정율 고려대 안산병원
박춘근 가톨릭대 서울성모병원
박춘근* 수원 윌스기념병원
박형기 순천향대 서울병원
박화성 부산 봉생병원
백광흠 한양대 서울병원
손병철 가톨릭대 성빈센트병원
손 성 가천대 길병원
심정현 안양 윌스기념병원
심찬식 Dubai 우리들병원
오성훈 인천 나누리병원
윤영설 연세대 세브란스병원
은종필 전북대병원
이상구 가천대 길병원
이승명 조선대병원
장재칠 순천향대 서울병원
장태안 서울대병원
전형준 한양대 서울병원
조용은 연세대 강남세브란스병원
조태형 고려대 안암병원
최 건 서울 우리들병원

Contents

Chapter 1 최소침습적척추수술의이론적배경

Chapter 2 비침습적척추수술(Less Invasive Spine Surgery) 원리
최소 침습적 척추수술을 위한 환자 선택 ……………………………………………………………… 3
환자 선택과정에 영향을 미치는 요인들 ……………………………………………………………… 4
비만(Obesity) ………………………………………………………………………………………………… 4
재수술(Revision Surgery) …………………………………………………………………………………… 5
경막 열상(Dural Laceration) ………………………………………………………………………………… 5
학습 곡선(Learning Curve) …………………………………………………………………………………… 5
시간 효율성 …………………………………………………………………………………………………… 5
국소적 척추 병변 ……………………………………………………………………………………………… 6
시술의 복잡성 ………………………………………………………………………………………………… 6
투시기와 방사능 노출(Fluoroscopy and Radiation Exposure) ………………………………………… 6
척추 수술과 최소 침습 척추 수술에 필요한 환자 선정 …………………………………………………… 6

Chapter 3 최소침습적척추수술의합병증들
경추부의 MISS 합병증 ………………………………………………………………………………… 9
후방 경추 미세내시경하 후궁신경공확장술(Posterior Cervical Microendoscopic
Laminoforaminotomy) ……………………………………………………………………………………… 9
전방경유 경추 신경공확장술(Anterior Cervical Foraminotomy) ……………………………………… 10
전방경유 경추 미세내시경하 추간판제거술(Anterior Cervical Microendoscopic Discectomy: MED) ……11
경피적 내시경 경추 추간판제거술(Percutaneous Endoscopic Cervical Discectomy) ……………… 11
흉추부의 MISS 합병증 ……………………………………………………………………………… 11
흉강경(Thoracoscope)을 이용한 수술 …………………………………………………………………… 11
흉강경하 추간판제거술 ……………………………………………………………………………………… 12
척추성형술(Vertebroplasty) 및 척추후굴풍선복원술(Kyphoplasty) …………………………………… 12
요추부의 MISS 합병증 ……………………………………………………………………………… 12
요추 미세내시경하 추간판제거술(Lumbar Microendoscopic Discectomy: MED) …………………… 12
자동화 경피적 요추 추간판제거술(Automated Percutaneous Lumbar Discectomy: APLD) ……… 13
카이모파파인 화학적수핵용해술(Chymopapain Chemonucleolysis) ………………………………… 14
경피적 내시경 요추 추간판제거술(Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy) ……………… 14
복강경 척추수술 ……………………………………………………………………………………………… 14
미세절개 전방 요추 추체간유합술(mini-ALIF) …………………………………………………………… 14
경피적 척추경 나사못 고정술(Percutaneous Pedicle Screw Fixation) ………………………………… 15

Chapter 4 만성불응성척추성통증에대한고주파신경절개술: 작용기전및
임상적응용
고주파치료 …………………………………………………………………………………………… 18
고주파치료의 역사 …………………………………………………………………………………………… 18
고주파치료의 작용기전 ……………………………………………………………………………………… 19
고주파치료의 임상적 적용 …………………………………………………………………………………… 20
고주파 병변 발생 장치 ………………………………………………………………………………… 20
고주파 병변 발생의 물리적 기전 …………………………………………………………………………… 21
척추기원성 통증 ……………………………………………………………………………………… 25
척추 및 주위 신경분포 ……………………………………………………………………………………… 25
척추성 통증에 대한 고주파치료 …………………………………………………………………………… 26
미래형 고주파치료기 ………………………………………………………………………………… 30

Chapter 5 요추부디스크질환의경피적간접감압술
경피적 간접 감압술 …………………………………………………………………………………… 33
시술방법 ……………………………………………………………………………………………………… 33
여러 가지 경피적 추간판 내 간접 감압 수술 방법 ………………………………………………………… 34
여러 가지 경피적 추간판 내 간접 감압 수술 방법의 효과 ………………………………………………… 37

Chapter 6 주사법에기초한척추시술(경막외, 미부, 근차단)
경막외 주사법(Epidural Injection) …………………………………………………………………… 40
정의 ……………………………………………………………………………………………………………40
이론적 근거 ……………………………………………………………………………………………………40
장비와 물품 ……………………………………………………………………………………………………40
환자 선택 ……………………………………………………………………………………………………… 41
요추 후궁간 경막외 스테로이드 주사법 …………………………………………………………………… 42
제1-5요추(L1-5) 추간공경유 요추 경막외 스테로이드 주사법 …………………………………………… 43
제1천추(S1) 추간공경유 요추 경막외 스테로이드 주사법 ……………………………………………… 43
미부(caudal) 경막외 스테로이드 주사법 …………………………………………………………………… 46
흉추 후궁간 경막외 스테로이드 주사법 …………………………………………………………………… 51
경추 경막외 스테로이드 주사법 …………………………………………………………………………… 52
신경공 차단술(Nerve Root Block) ………………………………………………………………………… 52
이론적 근거 ……………………………………………………………………………………………………52
장비와 물품 ……………………………………………………………………………………………………55
환자 선택 ……………………………………………………………………………………………………… 56
제1~5요추(L1-5) 추간공경유 요추 신경공 차단술 ………………………………………………………… 56
제1천추(S1) 신경공 차단술 ………………………………………………………………………………… 56

Chapter 7 추간판내전기열소작술
추간판성 만성요통 …………………………………………………………………………………… 64
추간판 내장증의 병태생리(Pathophysiology of internal disc derangement) ………………………… 64
추간판성 요통의 열치료의 가설(Hypothesis of thermal treatment of discogenic back pain) ……… 64
추간판성 요통의 증상(Symptoms of discogenic low back pain) ……………………………………… 65
적응증 ………………………………………………………………………………………………………… 65
수술 수기와 묘책(Surgical techniques and tips) ………………………………………………………… 65
수술 결과(Surgical outcomes) ……………………………………………………………………………… 68
합병증(Complication) ……………………………………………………………………………………… 69

Chapter 8 미세전방경유경추신경공확장술
미세 전방경유 경추 신경공확장술 …………………………………………………………………… 71
적응증 ………………………………………………………………………………………………………… 71
부적응증 ……………………………………………………………………………………………………… 72
수술 방법 ……………………………………………………………………………………………………… 72
합병증 ………………………………………………………………………………………………………… 75
상처 봉합 ……………………………………………………………………………………………………… 77

Chapter 9 미세현미경경추후방신경공확장술및추간판제거술
미세 현미경 경추 후방 신경공 확장술 및 추간판 제거술(Microscopic posterior cervical
foraminotomy and discectomy) ……………………………………………………………………… 79
적응증 ………………………………………………………………………………………………………… 79
금기증 ………………………………………………………………………………………………………… 80
수술 수기 ……………………………………………………………………………………………………… 80
수술후 관리 ……………………………………………………………………………………………………84
합병증 …………………………………………………………………………………………………………84
예후 ……………………………………………………………………………………………………………85

Chapter 10 경피적내시경경추추간판절제술
경피적 경추 추간판 절제술 …………………………………………………………………………… 87
장점 ……………………………………………………………………………………………………………87
적응증 및 금기증 ……………………………………………………………………………………………… 88
기구 및 장비 ……………………………………………………………………………………………………88
수술 술기 ……………………………………………………………………………………………………… 88
합병증 및 방지 …………………………………………………………………………………………………91
수술후 처치 ……………………………………………………………………………………………………91

Chapter 11 중하부경추의최소침습적후방고정술
중하부 경추 후방 고정술의 방법(Techniques of posterior fixation of subaxial cervical spine) …95
철사 고정술(Wiring) ………………………………………………………………………………………… 95
후궁간 고정술(Interlaminar clamps, Hook plates, hook and Harrington rod) ……………………… 95
외측괴 나사못 고정술(Lateral mass screw and plates, Lateral mass screw and rod) ……………… 95
경척추경 나사못 고정술(Transpedicular screw and rod) ……………………………………………… 96
최소 침습적 경추 후방수술 …………………………………………………………………………… 96
최소 침습적 후방 경추부 유합술(Minimally invasive posterior cervical fixation, MI-PCF) ………… 96

Chapter 12 경추인공디스크치환술
경추 인공 디스크 치환술(Cervical Total Disc Replacement) …………………………………… 105
경추 인공 디스크 치환술의 역사 및 종류 ………………………………………………………………… 105
인공 추간반 치환술의 적응증 및 금기증 ………………………………………………………………… 106
수술 기법 ……………………………………………………………………………………………………107
합병증 …………………………………………………………………………………………………………110

Chapter 13 흉강경추체제거술및추간판제거술
흉강경 추체 제거술(Thoracoscopic Corpectomy) ……………………………………………… 115
장·단점 ……………………………………………………………………………………………………… 115
적응증과 금기 ……………………………………………………………………………………………… 116
마취와 수술 준비 …………………………………………………………………………………………… 116
수술 방법 ……………………………………………………………………………………………………117
수술후 관리와 합병증 ……………………………………………………………………………………… 121
흉강경 추간판 제거술(Thoracoscopic Discectomy) ……………………………………………… 122
적응증 …………………………………………………………………………………………………………122
수술 방법 ……………………………………………………………………………………………………124

Chapter 14 전방흉강경을이용한특발성척추측만증의교정및유합술
특발성 척추 측만증의 교정 및 유합술 …………………………………………………………… 129
적응증 …………………………………………………………………………………………………………129
금기증 …………………………………………………………………………………………………………129
수술 방법 ……………………………………………………………………………………………………129
합병증 …………………………………………………………………………………………………………134
특발성 척추 측만증의 치료의 미래 ………………………………………………………………………… 135

Chapter 15 흉추및요추부의경피적척추성형술
흉추 및 요추부의 경피적 척추성형술(Thoracic and Lumbar Percutaneous Vertebroplasty) ……… 137
적응증과 금기증 …………………………………………………………………………………………… 137
수술 방법 …………………………………………………………………………………………………… 139
작용 기전 및 주입량과 통증의 관계 ……………………………………………………………………… 140
결과 …………………………………………………………………………………………………………… 140
합병증 …………………………………………………………………………………………………………140

Chapter 16 경피적척추후굴풍선복원술
경피적 척추후굴풍선복원술(Percutaneous Kyphoplasty) ……………………………………… 146
진단 …………………………………………………………………………………………………………… 146
적응증 및 금기증 …………………………………………………………………………………………… 146
수술 방법 …………………………………………………………………………………………………… 146
합병증 …………………………………………………………………………………………………………151
Bone cement의 대체물 …………………………………………………………………………………… 152

Chapter 17 최소침습적경막외척수신경자극술
척수신경자극술(Spine Cord Stimulation, SCS) ………………………………………………… 155
척수신경자극술의 적응증과 현 상태(Indications of spine cord stimulation and current status of SCS
in Korea) ……………………………………………………………………………………………………156
척수신경자극술의 진통 기전(Pathophysiologic mechanisms of spine cord stimulation) ………… 156
척수신경자극술시 자극의 기본 개념(Basic concept of spine cord stimulation) …………………… 157
자극변수(Parameters of stimulation) …………………………………………………………………… 158
어떤 전극선을 사용할 것인가? 선 전극과 판 전극(Which electrode will be tried-Percutaneous or
paddle electrodes) ………………………………………………………………………………………… 158
척수신경자극술의 술기(Techniques of spine cord stimulation) ……………………………………… 160
경피적 선 전극의 삽입(Implantation of percutaneous lead electrode) ……………………………… 161
관혈적 판 전극의 삽입(Implantation of laminotomy, paddle electrodes) ………………………… 163
수술중 시험자극(Intraoperative stimulation) …………………………………………………………… 165
전극의 고정(Fixation and securing the electrode) …………………………………………………… 166
수술후 처치와 시험자극(Postoperative management and trial stimulation) ……………………… 166
전류발생장치의 삽입(Implantation of pulse generator) ……………………………………………… 167
시술 후 관리와 경과 추적(Management and follow-up at outpatient clinic) ……………………… 169
Acknowledgement ………………………………………………………………………………… 172

Chapter 18 경피적내시경요추추간판절제술
경피적 내시경 요추 추간판 절제술 ………………………………………………………………… 173
적응증 …………………………………………………………………………………………………………173
금기증 …………………………………………………………………………………………………………173
역사적 고찰 …………………………………………………………………………………………………174
해부학적 고찰 ……………………………………………………………………………………………… 174
내시경 시술을 위한 기구들 ………………………………………………………………………………… 175
수술 기법 ……………………………………………………………………………………………………176
XMR을 이용한 경피적 내시경 요추간판 절제술(XMR assisted PELD) ………………………… 193
경피적 내시경 요추간판 절제술의 장점 …………………………………………………………………… 195
경피적 내시경 요추간판 절제술의 합병증 ………………………………………………………………… 195

Chapter 19 미세현미경요추간판제거술
미세현미경 요추간판 제거술(Microscopic Lumbar Discectomy) ……………………………… 197
적응증과 금기증 …………………………………………………………………………………………… 197
수술 수기 …………………………………………………………………………………………………… 197

Chapter 20 극외측요추간판탈출증
Transmuscular far lateral discectomy …………………………………………………………… 205
수술 원칙(Surgical principle) ……………………………………………………………………………… 205
장점 및 단점(Advantage and disadvantage) …………………………………………………………… 206
적응증(Indication) ………………………………………………………………………………………… 206
수술 기법 …………………………………………………………………………………………………… 206
합병증 …………………………………………………………………………………………………………208
Microendoscopic far-lateral lumbar discectomy ………………………………………………… 208
환자 자세(Positioning) …………………………………………………………………………………… 209
수술 기법 …………………………………………………………………………………………………… 209
Microsurgical interlaminar, paramedian approach ……………………………………………… 209
Localization ………………………………………………………………………………………………… 209
Approach to skin-interlaminar space …………………………………………………………………… 210
Approach to spinal cord …………………………………………………………………………………… 210
Exposure of the nerve root ……………………………………………………………………………… 210

Chapter 21 요척추관협착증의감압을위한최소침습편측후궁절제술
최소 침습적 편측 후궁절제술 ……………………………………………………………………… 213
수술적 원칙 …………………………………………………………………………………………………213
적응증 …………………………………………………………………………………………………………214
장점 ……………………………………………………………………………………………………………214
단점 ……………………………………………………………………………………………………………214
수술전 고려해야 할 사항(Considerations for Preoperative Planning) ……………………………… 214
수술 장비 및 기구 …………………………………………………………………………………………… 214
수술 방법 ……………………………………………………………………………………………………215
합병증 …………………………………………………………………………………………………………220

Chapter 22 경피적척추경나사못요추고정술
경피적 척추경 나사못 고정술의 장점 및 적응증 ………………………………………………… 223
경피적 척추경 나사못 고정술의 장점 ……………………………………………………………………… 223
기존의 척추경 나사못 고정술의 문제점 …………………………………………………………………… 224
적응증 …………………………………………………………………………………………………………224
가급적 피해야 하는 경우(Relative contraindication) …………………………………………………… 224
수술 수기 ……………………………………………………………………………………………………224
다구간 고정술(Multilevel fusion) 및 전위복원(Reduction) …………………………………………… 229
경피적 척추경 나사못의 종류 ……………………………………………………………………………… 230
수술 수기의 용이성 ………………………………………………………………………………………… 231
경피적 척추경 나사못 고정술의 주의점 …………………………………………………………………… 232
향후 경피적 척추경 나사못 수술의 방향(Future direction) …………………………………………… 232

Chapter 23 미세절개전방요추간유합술
미세절개 전방 요추간 유합술(Mini-open Anterior Lumbar Interbody Fusion) ………………… 235
적응증과 금기증 …………………………………………………………………………………………… 235
수술 수기 …………………………………………………………………………………………………… 236
수술후 관리 ………………………………………………………………………………………………… 240
합병증 회피와 위험(Complication avoidance and pitfalls) …………………………………………… 240

Chapter 24 척추간공경유요추추체간골유합술
최소침습 척추간공 경유 요추 추체간 골유합수술 ……………………………………………… 244
적응증 …………………………………………………………………………………………………………244
수술 방법 …………………………………………………………………………………………………… 244
수술후 환자 처치 …………………………………………………………………………………………… 249
수술 합병증 및 그에 대한 처치 …………………………………………………………………………… 250
예후 …………………………………………………………………………………………………………… 250

Chapter 25 확장형케이지를이용한최소침습적후방척추체간유합술
최소침습적 후방 척추체간 유합술 ………………………………………………………………… 253
적응증 …………………………………………………………………………………………………………253
장점 …………………………………………………………………………………………………………… 254
단점 …………………………………………………………………………………………………………… 254
수술 수기 …………………………………………………………………………………………………… 254
수술후 처치 ………………………………………………………………………………………………… 257
합병증 …………………………………………………………………………………………………………258

Chapter 26 요추인공추간판치환술
요추 인공 추간판 치환술(Lumbar Disc Replacement: The Artificial Disc) …………………… 260
적응증과 금기증 …………………………………………………………………………………………… 260
인공 추간판 보형물 ………………………………………………………………………………………… 260
수술전 계획 …………………………………………………………………………………………………262
최소침습 수술 방법 ………………………………………………………………………………………… 263
합병증 …………………………………………………………………………………………………………268

Chapter 27 추간판수핵성형술
중합체 장치 …………………………………………………………………………………………… 272
PDN짋(prosthetic disc nucleus)과 HydraFlexTM ………………………………………………………… 272
NeuDiscTM ……………………………………………………………………………………………………274
Newcleus ……………………………………………………………………………………………………275
Gelifex ……………………………………………………………………………………………………… 276
Aquarelle ……………………………………………………………………………………………………276
DASCOR ……………………………………………………………………………………………………277
BioDisc ……………………………………………………………………………………………………… 277
NuCore ……………………………………………………………………………………………………… 277
SINUX ANR …………………………………………………………………………………………………277
기계적 장치 …………………………………………………………………………………………… 278
NUBAC ……………………………………………………………………………………………………… 278
Regain …………………………………………………………………………………………………………278

Chapter 28 후방다이나믹안정화시스템
후방 다이나믹 안정화 시스템(Posterior Dynamic Stabilization Systems) ……………………… 282
다이나믹 안정화 장치의 이론적 근거 ……………………………………………………………………… 282
후방 다이나믹 안정화 장치의 분류 ………………………………………………………………………… 283
Interspinous Spacer Devices ……………………………………………………………………… 284
Wallis system ……………………………………………………………………………………………… 284
X-STOP Device ……………………………………………………………………………………………… 285
DIAM(Device for Intervertebral Assisted Motion, Medtronic Sofamor Danek) System ………… 285
Coflex …………………………………………………………………………………………………………287
Pedicle screw-based devices ……………………………………………………………………… 289
Graf System ………………………………………………………………………………………………… 289
DYNESYS(Dynamic Neutralization System for the Spine, Zimmer Spine) system ……………… 289
Total Facet Replacement Systems ……………………………………………………………… 291
TFAS(Total Facet Arthroplasty System, Archus Orthopedics) Implant …………………………… 292
TOPS(Total Posterior Motion Preservation System) Implant ………………………………………… 293
Stabilimax NZ Implant …………………………………………………………………………………… 293
후방 다이나믹 안정화 장치의 임상적 적용 ……………………………………………………… 293

Chapter 29 최측방경유추체간골유합술
최측방 경유 추체간 골유합술(Minimally Invasive Direct Lateral Interbody Fusion, MIS-DLIF) 283
적응증 …………………………………………………………………………………………………………283
수술 방법 …………………………………………………………………………………………………… 284
수술후 합병증 및 그에 대한 처치 ………………………………………………………………………… 288