책소개
정형외과 의사로서 외상이나 질환을 수술하면서 최종적으로 수술 부위를 봉합시 수술 부위를 덮을 수 없을 때나, 피부아래 근육과 피하조직을 포함한 연부조직의 현저한 결손으로 골절이나 감염 등 치료에 바람직한 환경 조성인 연부조직 이식에 필요성을 느낄 때 유리피판 전이술 등의 미세수술의 뒷받침이 없으면 독자적으로 해결하기 어려운 상황이 된다. 체계적으로 분업화된 의료기관에서는 이를 담당하는 미세수술 전문의가 있어 협진에 의한 치료가 가능하지만, 항상 가능한 상황도 아니고 혼자 하기 어려우
며, 정성과 노력이 많이 요구되는 상황에서 관계자도 많지 않아 적절한 시기에 수술이 이루어지지 않게 되는 경우가 있다. 점점 분업화가 이루어지는 상황에서 모든 의료인력이 갖추어진 경우는 필요성에 비해 많이 부족한 것이 현실이다. 이에 외과의는 어느 정도 해부학적 지식과 이에 근거한 진찰 능력을 습득하여 정형외과수술시 항상 부딪힐 수 있는 조직 결손 부위를 덮을 수 있어야 한다는 생각을 해왔다. 이런 가운데 이러한 국소, 또는 지역적 피판에 근거한 소중한 책을 접하게 되어 기쁜 생각이 든다. 물론 이 책만으로 여기 쓰인 모든 시술이 바로 가능하다고 생각지 않는다. 여기에서 언급이 자세히 기술되지 않은 부분도 있으나, 초심자에게 있어 피부 등 조직을 최대한 조심스럽게 취급하는 기본적인 요령이 더 중요할 수도 있겠다. 하지만 일반 의학서적과 비교하여 자세한 그림설명과 해부학적인 내용으로 해당분야의 시술시 중요한 길잡이로써 많은 도움을 줄 것이며, 이를 토대로 실제 상황을 직접 또는 간접적으로 경험하게 된다면 시나브로 발전이 이루어지리라 믿는다. 이후 내용은 이곳에서 너무 기본적이라 빠졌지만, 본인과 비슷한 초심자에게 필요한 내용을 덧붙혀 부족한 저에게 기회를 주신 가본의학 이석희 사장님과 홍재관 전무님께 감사의 말씀을 드리며, 사랑하는 아내 미경이와 은솔, 강욱, 민솔이, 그리고 가난하고 힘없는 국민에게 희망을 주셨던 존경하는 고 노무현 대통령님께 전하고 싶다.


추가 부분

피판수술시 조직을 다루는 원칙은 간단하다. 즉 항상 부드럽게(gentle)해야 한다. 이를 위해서는 수술 중 견인기(retractor) 등 수술 기구의 선택과 조심스런 사용이 필요하다. 수술 중 조직은 건조되지 않도록 습기를 유지하기위해 시원한 세척과 흡인이 주기적이어야 하며, 이물질이나 감염이 없는 상황에서 강력한 세척으로 조직에 기종(emphysema) 및 조직 분리가 되지 않도록 부드럽게 이루어져야 한다. 가능한 지압대(tourniquet) 사용을 줄이고, 자가 유지 견인기(self-retaining retractor)보다는 직접 조작하는 견인기(manual hand held retractor), 둔한 견인기 보다는 예리한 견인기가 피부 조작과 기구 압력에 의한 조직 손상을 줄일 수 있다. 수술용 칼은 다양하게 있으나, 10번은 크기 때문에 대부분 15번이 많이 쓰이며, 좀더 곡선의 피판 도안 절개시 11번은 훨신 작은 절개와 손가락이나 족지 부위 피판에 쓰인다. 절개시 수술용 칼은 피부에 직각으로 칼끝에서 시작하여 몸통 날로 진행하고 칼끝으로 마치도록 한다(tip to belly to tip technique).
조직 조작에 필요한 핀셋(forcep)은 끝에 이가 있는 것이 좋다. 이가 없는 핀셋이 덜 손상을 일으킬 것이라는 생각은 잘못된 것으로, 오히려 같은 강도로 조직을 잡으려면 더 많은 압력이 필요하여 더 큰 손상을 준다. 그리고 가급적 집는 핀셋보다 견인기를 사용해야 한다.
수술용 가위는 절단용(cutting scissor)으로 조직의 섬세한 절단이나 절개가 가능하고, 박리용(dissecting)은 흔히 Metzenbaum으로 얇은 조직 절단에 두꺼운 조직은 Mayo가 쓰이고 조직층 분리에 사용된다. 혈관 겸자는 mosquito가 다른 크기와 모양으로 사용되고 있다.
이외에도 끝임 없는 경험과 노력으로 이루어지는 부분은 제가 감히 할 수 없고 번역 역시 미천하나, 각자가 해부학적 지식을 다듬어 친숙한 부위부터 조직 결손시 유경(pedicle)에 근거한 회전 피판의 시술을 쌓아 가도록 바라며 많은 질책 바랍니다.

김 덕 원


머리말

지난 수십 년간 피판영역에 있어서 빠른 발전은 수술의 단계와 치료의 전체적인 기간을 줄이기 위한 신뢰할 만한 수술 기법에대한 외과 의사의 증가된 필요성에 의해서 이루어졌다. 주요 발전 중의 하나로 1965년 Bakamjian, 1972년 McGregor와 Jackson에 의해서 이루어져 이미 알려진 축성 혈류 공급(axial blood supply)에 기반한 피판이 정의되었다: 이러한 것들은 점점 많이 쓰이게 되었다. 그 이유로 이전 피판들은 무작위 혈류 공급(random blood supply)에 기인하여 길이와 폭비율(length-to-breath ratios)이 제한될 수밖에 없었는데 비하여 좀더 신뢰할 만
한 단계 시술을 제공하였기 때문이다. 사실 축성 형태의 피판(axial pattern flap)은 1863년 John Wood에서 처음으로 서혜부 피판(groin flap)이 기술되었고, 1882 Dunham, 1898년 Monks에 의해서 소개되었다. 1915년 Esser는 혈관 유경(vascular pedicle)에 기반을 두고 일정간격을 가지고 획득한 도서형 피판(island flap)을 소개하였다. 1906년 Ombedanne은 유방 재건(breast reconstruction)에 소흉근 피판(pectoralis minor flap)을 발표하였다. 1896년 Tansini, 1912년 Este는 광배근 근막 피부판 (latissimus dorsi myocutaneous flap)을 사용하였다. 그러나 이런 모든 수술 기법은 인정받지 못하다가 최근에 와서야 다시 주
목을 받게 되었다. 비슷하게 피부 혈류 공급에 대한 연구도 새로운 것은 아니다. 오늘날 크게 기여한 Manchot나 Salmon 같은 선구자에 의해 이미 많은 연구가 이루어졌으나, 오랫동안 인정받지 못해왔던 것이다. 미세수술 기법에 대한 소개는 재건수술에 대해서 일대 전환점을 주었고 성형, 정형 수부외과 의사들에게 있어서 혈류나 신경 분포에 대해서 특히 피부, 근육, 골격과 관련하여 강조되어 더 깊은 연구가 이루어지게 되었다. 이 결과 많은 새로운 피판을 도안하는데 큰 영향을 주었다: 근육 피부판 (myocutaneous flap), 근막 피부판(fasciocutaneous flap), 골 피부판(osteocu-taneous flap), 역혈행성 동맥 혈류 피판(reversed arterial flow flap), 유리 피부 피판(free skin flap), 유리 복합 조직 피판(free composite flap) 등이다. 현재 신뢰할만한 미세수술들은 새로운 수
혜부에 이전될 수 있는 확인할 만한 유경 혈관을 가진 여러 가지 복합 조직을 소개하게 되었다.
이러한 피부 덮개와 조직 전이에 대한 모든 새로운 술식으로 오늘날 외과 의사들은 사지와 흉부 재건에 필요한 다양한 수술 기법들을 알게 되었다. 각 결손에 대해서 옳은 피판을 고르는 것은 특히 수부 영역에 있어서 종종 중요한 과정이 된다.저자에게 큰 기쁨으로 20년 이상 해부학적인 연구와 임상 연구의 과정을 같이 할 수 있는 기회를 주신 Alain Masquelet와 Alain Gilbert가 그들의 책을 만드는데 참여시켜준 것이다. 그들은 피판에 대한 교육 과정을 개설하여 그들의 미세수술의 연구소에서 많은 젊은 의사들을 교육시켜 오고 있다. 이 책에서 보여준 그들의 가르침은 피부 피판에 대해서 폭넓은 지식을 주고 근육의 혈류 공급에 대해서도 소개하고 있다. 그들은 피판수술에 대해서 이차 동맥(secondary arteries), 피부 동맥(skin arteries),근육에 대한 주요 유경(dominent pedicle)이 굉장히 중요하다는 것을 강조하고 있다. 그들이 처음 기술한 피판계(trees of flaps)의 첫 기술에서 피판이라는 것은 주요 줄기(main trunk)에서 나온 작은 동맥 분지가 말단에서 비롯된다는 것은 특히 인상적이다.
L럑 Dorn에 의해서 이루어진 아름다운 삽화들은 단계 단계마다 기술되어 각 피판의 수술 기법을 이해하는데 도움이 된다.
이 책에서 가장 중요한 장(chapter)으로서 가장 어려운 부분일 수 있는 것은 적응증에 관련된 것이다. 혈관 해부학은 대부분의 피부 결손이 피부판이나 주위의 근 피판에 의해서 덮혀질수 있게 하였다. 유리 피판은 다른 한 단계 시술로 가능한 피판(one-stage flaps)이 유용하지 않는 다소 드문 경우에 사용될 수있다. 저자는 가능한 한 한 단계 유경 도서형 피판을 사용하는 것을 선호하며, 이는 어떤 다른 피판보다도 더 유용하기 때문이다. 이는 근막 피부판이나 근 피판일 수 있다. 근막 피부판은 표면이 유연한 곳에 많이 쓰이는데 주로 상지에서 잘 적응되고 기능적인 손상을 가져오는 근육을 거의 손상하지 않는다. 근 피판은 노출된 골(뼈)을 덮음으로써 공간을 채워주고 골감염을 치료하는데 유용하다. 이들은 하지에서도 적응되며 많은 근 피판과 혈행성 골 전이술에 있어서 장애 없이 거상될 수 있다.

Raoul Tubian

목차

1 . 역사적 고찰 Historical review 1

2. 혈관 해부학 Vascular anatomy 9
1 사지 피부 혈관 분포와 피부 피판의 분류 Vascularization of the skin of the limbs and classification
of skin flaps …… 9
2 근육의 혈관 해부학에 따른 분류 Vascular anatomy of muscles: classification …… 17
3 역행성 동맥 혈류 피판의 정맥 배액 Venous drainage in the reverse arterial flow flap …… 20
4 상지: 피판과 공급 혈관의 분포도 Upper limb: tree of flaps and blood supply …… 24
5 하지: 피판과 공급 혈관의 분포도 Lower limb: tree of flaps and blood supply …… 31
6 피부와 진피 조직의 혈액 공급에 대한 지식의 발전:임상적 적용
Advances in knowledge of blood supply to the skin and subcutaneous tissue: clinical applications
…… 37
7 참고 문헌 Bibliography …… 39

3. 수술 계획 Operative planning 43

4. 상지에서의 전이술 Transfers from the upper limb 47
상완과 전완 부위 Arm and forearm … 47
1 상완 후방 피판 Posterior arm flap …… 47
2 상완 외측 피판 Lateral arm flap …… 50
3 상완 요근 피판 Brachioradialis flap …… 55
4 전완 요측 피판 Forearm radial flap …… 58
5 원위에 기반을 둔 전완 요측 피판 (요골 동맥을 보존한 상태로)
Distally based forearm radial flap (preserving the radial artery) …… 63
6 원위에 기반을 둔 척골 동맥 피판 Distally based ulnar artery flap …… 67
7 후방 골간 피판 Posterior interosseous flap …… 70
8 원위 척골 동맥 피판 Distal ulnar artery flap …… 77
9 방형 회내근 피판 Pronator quadratus muscle flap …… 80
10 참고 문헌 Bibliography …… 83
수부와 수지(손가락) Hand and digits … 85
11 수부와 수지의 결손 부위를 덮기 위한 단순 수술 과정 Simple procedures for coverage of the hand and
digits …… 85
12 수지 회전 피판 Rotation flaps for the fingers …… 88
13 수지 첨부 재건을 위한 피판 Flaps for fingertip reconstruction …… 98
14 교차 수지 피판 Cross-finger flap …… 105
15 수지의 도서형 피판 Island flaps from the fingers …… 108
16 수부 배부로부터 획득한 중수골 동맥 혈행성 도서형 피판
Island flaps vascularized by metacarpal arteries or raised from the dorsum of the hand …… 113
17 수장부 피부 피판 Palmar skin flap …… 123
18 소지 외전근 피판 Abductor digiti quinti muscle flap …… 124
19 수부와 손목의 혈행성 골이식 Vascularized bone grafts from the hand and wrist …… 126
20 참고 문헌 Bibliography …… 134

5 . 하지에서의 전이술 Transfers from the lower limb 137
대퇴부 Thigh … 137
1 외측 광근 피판 Vastus lateralis muscle flaps …… 137
2 대퇴 근막 장근육 피부판 Tensor fasciae latae myocutaneous flap …… 143
3 박근 피판 Gracilis muscle flap …… 145
4 대퇴 이두근 피판 Biceps femoris muscle flap …… 148
5 대퇴 외측 원위 피부 피판 Lateral and distal thigh skin flap …… 151
6 (대퇴골로부터 획득한) 혈행성 골막 피판 Vascularized osteoperiosteal flap (from the femur) …… 154
7 참고 문헌 Bibliography …… 156
하퇴부 Leg … 157
8 근막 피부 복재 동맥 피판 Fasciocutaneous saphenous artery flap …… 157
9 비복근 피판 Gastrocnemius muscle flaps …… 160
10 가자미근 피판 Soleus muscle flap …… 166
11 굴근 피판 Flexor muscle flaps …… 172
12 신근 피판 Extensor muscle flaps …… 175
13 비골근 피판 Peroneus muscle flap …… 177
14 외측 과상부 피부 피판 Lateral supramalleolar skin flap …… 179
15 신경 피부판 Neurocutaneous flaps …… 186
16 혈행성 비골 전이 Vascularized fibula transfer …… 190
17 참고 문헌 Bibliography …… 199
족부(발) Foot … 200
18 족배 피부 피판 Dorsalis pedis skin flap …… 201
19 단 족지 신근 피판 Extensor digitorum brevis muscle flap …… 206
20 내측 족저 피부판 Medial plantar skin flap …… 212
21 내측 족부 피부판 Medialis pedis skin flap …… 216
22 무지 외전근 피판 Abductor hallucis muscle flap …… 220
23 제 2족지 전이술 Second toe transfer …… 222
24 참고 문헌 Bibliography …… 228

6. 흉부, 배부 골반으로부터의 전이술 Transfers from the thorax, abdomen and pelvis 229
견관절부(어깨) Shoulder girdle … 229
1 국소 해부학과 견갑하계 Regional anatomy and subscapular system …… 229
2 광배근 피판 Latissimus dorsi muscle flap …… 235
3 전거근 피판 Serratus anterior muscle flap …… 241
4 겹갑 및 부견갑 피판 Scapular and parascapular flaps …… 245
5 대흉근 피판 Pectoralis major muscle flap …… 248
6 소흉근 피판 Pectoralis minor muscle flap …… 251
7 승모근 피판 Trapezius muscle flap …… 254
8 참고 문헌 Bibliography …… 256
복부와 골반 Abdomen and pelvis … 258
9 복직근 피판 Rectus abdominis muscle flaps …… 259
10 서혜부 피판 Groin flap …… 262
11 혈행성 장골능 전이술 Vascularized iliac crest transfer …… 265
12 혈행성 골근막 피판 Vascularized osteomyoperiosteal flap …… 269
13 대둔근 피판 Gluteus maximus muscle flap …… 271
14 참고 문헌 Bibliography …… 276

7. 유경 도서형 피판의 적응증 Indications for pedicled island flaps 277
전방과 후방 몸통 Anterior and posterior trunk … 279
1 전방 몸통 Anterior trunk …… 279
2 후방 몸통 Posterior trunk …… 279
상지의 유경 피판 Pedicled flaps of the upper extremity … 281
3 견관절의 조직 결손시 Tissue losses from the shoulder …… 281
4 상지(팔과 수부) 조직 결손시 Tissue losses from the arm and hand …… 282
하지의 유경 피판 Pedicled flaps of the lower extremity … 287
5 골반 부위 Pelvic girdle …… 288
6 무릎 부위 Knee area …… 290
7 하퇴의 중간 1/3 Middle third of the leg …… 291
8 하퇴의 원위 1/3 Distal third of the leg …… 291
9 발목과 족부 Ankle and foot …… 292

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